Дивертикул пищевода ценкера

Классификация

По месту расположения различают глоточно-пищеводные (фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера), эпибронхиальные (среднепищеводные, бифуркационные), наддиафрагмальные (эпифренальные), поддиафрагмальные (абдоминальные) дивертикулы пищевода. По механизму образования выпячивания могут быть пульсионными, тракционными или смешанными — пульсионно-тракционными.

По происхождению и времени возникновения дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. По типу строения различают истинные дивертикулы, состоящие из всех слоев пищеводной стенки, и псевдодивертикулы (ложные), не имеющие мышечной оболочки. Ложные дивертикулы образованы выпячивание слизистой оболочки пищевода через дефект в мышечном слое; они возникают в момент перистальтического сокращения пищеводной стенки и исчезают при ее расслаблении.

I.
Различают истинные и ложные дивертикулы
пищевода:

  • Истинный
    дивертикул
    – это выпячивание, стенки которого
    образованы всеми слоями пищеводной
    стенки – слизистым, мышечным и наружной
    оболочкой;

  • Ложный
    дивертикул
    – это выпячивание слизистой оболочки
    через дефект в мышечном слое стенки
    пищевода. Стенка такого выпячивания
    состоит только из слизистой и наружной
    оболочки.

II.
Встречаются дивертикулы врожденные и
приобретенные.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

III.
По механизму развитияприобретенные
дивертикулы бывают:

  • Пульсионные
    дивертикулы –
    обычно развиваются при повышении
    давления в пищеводе в результате
    нарушения его моторики, стенозов
    нижележащих отделов пищевода. Стенка
    пищевода в этом случае выпячивается в
    более слабом месте.

  • Тракционные
    дивертикулы –
    образуются
    в результате сращения между стенкой
    пищевода и окружающими органами. Обычно
    сращение происходит при воспалительном
    процессе в лимфатических узлах корней
    легких, трахеи. При этом орган, к которому
    припаяна часть пищевода, тянет ее на
    себя, стенка пищевода растягивается,
    образуется выпячивание – дивертикул.

  • Пульсионно-тракционные
    дивертикулы – смешанный механизм
    развития дивертикула пищевода.

IV.
В зависимости от локализации различают
дивертикулы:

  • Глоточно-пищеводные
    (фарингоэзофагеальные,
    ценкеровские), пульсионные, исходящие
    из задней стенки глотки;

  • Бифуркационные
    – тракционные, исходящие из правой
    стенки пищевода на уровне бифуркации
    трахеи. Являются следствием воспалительных
    процессов в средостении и плевральной
    полости;

  • Эпифренальные
    (наддиафрагмальные,
    супрадиафрагмальные) –
    пульсионные, исходящие из правой стенки
    пищевода в его нижней трети. Почти
    половина больных с этим типом дивертикула
    страдает кардиоспазмом или диффузным
    спазмом пищевода;

  • Множественные –
    как правило, функциональные, т.е.
    возникающие при сокращении стенки
    пищевода и исчезающие при ее расслаблении.

Причины

Происхождение дивертикулов пищевода может быть различным. Образование врожденного выпячивания как правило, связано с первичной слабостью мышечного слоя пищеводной стенки на определенном участке. В развитии приобретенных дивертикулов существенную роль играют воспалительные процессы верхних отделов ЖКТ и средостения.

Часто возникновению патологии предшествует длительное течение эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, медиастинит, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, грибковая инфекция пищевода (эзофагеальный кандидамикоз). К развитию эзофагеального дивертикула может привести травма пищевода, эзофагоспазм, ахалазия кардии, стриктуры пищевода.

При нормальном процессе глотания пищи возникает сокращение мышц глотки, волокна крикофарингеальной мышцы начинают расслабляться, а устье пищевода раскрывается. При нарушении деятельности мышц возникает дивертикул.

Основными причинами образования патологии являются:

  • наследственная предрасположенность;
  • травма слизистой оболочки пищевода;
  • врожденные заболевания тканей мышц;
  • склероз и кальцинация хрящей;
  • нарушение внутриутробного развития;
  • дефекты мышечной ткани;
  • травмы позвоночника;
  • воспалительные заболевания пищевода и глотки.

10.2. Дивертикул Ценкера

Чаще всего
дивертикулы пищевода возникают в грудном
отделе пищевода на
задней стенке глотки и пищевода. Такие
дивертикулы называются глоточными
карманами или ценкеровскими дивертикулами.

Этиология и
патогенез

Дивертикул
Ценкера относится к пульсионным
дивертикулам, располагающимся около
фарингоэзофагеального соединения. Этот
дивертикул не является истинно пищеводным,
поскольку он находится в гипофарингеальной
области. Слабым местом задней стенки
фарингоэзофагеального соединения
является треугольный дефект между
косыми волокнами нижнего сжимателя
гортани и поперечными волокнами
перстнеглоточной мышцы.

При нормальной
нервно-мышечной координации во время
прохождения пищи из гортани в пищевод
и сокращения констриктора перстнеглоточные
мышцы расслабляются. При нарушениях
нервно-мышечной координации, сжатии
констриктора и нерасслаблении
перстнеглоточных мышц появляется
выпячивание задней стенки глоточной
ямки.

Другой
причиной может быть хронический фарингит,
который нарушает нормальную релаксацию
сфинктера и вызывает образование
выпячивания.

Возможной
причиной может быть также более широкий
переднезадний диаметр глотки у мужчин,
чем у женщин, что является причиной
возникновения более высокого давления
и косвенно подтверждается частыми
находками дивертикулов у мужчин.

Этиологическую
роль может играть также рефлюкс-эзофагит
при пищеводной грыже. В стадии образования
дивертикула его мешок, состоящий из
слизистой и подслизистой оболочек,
локализуется сначала на задней стенке,
затем по мере увеличения смещается
влево. В ранних стадиях грыжевой мешок
имеет сферическую форму, позднее он
становится грушевидным. Размеры его
могут быть очень большими и смещаться
в средостение, но даже при большом мешке
входное отверстие остается небольшим.

У
мужчин дивертикулы
Ценкера
наблюдаются в 3 раза чаще, чем женщин.
Общая частота составляет 0,1 % от заболеваний
пищевода. В пожилом возрасте этиологическую
роль может играть также ослабление мышц
глотки.

Клиника

Развитие клинических
симптомов проходит три стадии:

  1. В
    первой стадии наблюдаются только
    воспалительные изменения в горле.

  2. Во второй стадии
    присоединяется дисфагия.

  3. В третьей появляются
    симптомы сдавления пищевода.

В
большинстве случаев симптоматика
нарастает постепенно. Вначале больные
ощущают раздражение
в горле, слюнотечение и чувство инородного
тела при глотании.
Помехи при глотании могут возникать
даже при приеме жидкости. Иногда бывает
сухой
кашель.
С увеличением дивертикула появляется
регургитация,
особенно ночью, после обильной еды,
съеденной и не переваренной пищей.

С
началом регургитации могут присоединяться
легочные осложнения в результате
аспирации содержимого дивертикула.
Рано или поздно присоединяется
непроходимость
пищевода,
которая в редких случаях бывает полной.
Наступает истощение,
потеря веса.
Иногда можно видеть выбухание
и отечность с левой стороны шеи,
но это бывает очень редко. Симптоматика
в некоторых случаях развивается быстро,
в течение нескольких месяцев, иногда в
течение 10–15
лет.

Если
возникает воспалительный процесс в
дивертикуле – дивертикулит,
пациент жалуется на боли в области
грудины, отдающие в спину, под лопатку.
Возникает нарушение глотания, срыгивание.
Повышается температура тела.

Диагностика:

  • Контрастная
    рентгенография пищевода
    .
    При
    рентгеноскопии можно определить диаметр
    шейки дивертикула. Застой пищи наблюдается
    в дивертикулах больших размеров, что
    иногда принимается как дефект наполнения.
    Для более точного рентгенологического
    изучения необходимо опорожнить
    дивертикул перед исследованием;

  • Эзофагоскопия.

Осложнения

Осложнениями
дивертикулов пищевода могут стать их
нагноение, перфорация, сужение пищевода,
озлокачествление. Иногда возникают
кровотечения из дивертикулов. Вызванное
дивертикулом нарушение глотания и
обратный заброс пищи в ротовую полость
и трахею приводят к развитию пневмоний,
абсцессов легких, плевритов. Иногда
дивертикул может стать причиной
возникновения стенокардии и нарушений
ритма сердца.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Лечение

Некоторое
облегчение можно получить принимая
полужидкую пищу, а также воду после еды;
излечение же может быть достигнуто
только при хирургическом лечении.

Расширение
просвета пищевода из-за сдавления
дивертикулом не рекомендуется из-за
опасности перфорации стенки дивертикула.

Ранняя операция
необходима вследствие опасности
присоединения инфекции, медиастинита,
пневмонии.

Существует
несколько методов операции.

Наибольшее
распространение получила одномоментная
резекция дивертикула – разрез кожи по
переднему краю грудинно-ключично-сосковой
мышцы. Дивертикул обнажается путем
ретракции щитовидной железы медиально
и сонной артерия латерально. Шейка
дивертикула, которая обычно достаточно
узка, пересекается и дивертикул удаляется.

Слизистая гортани ушивается отдельными
узловыми швами. Края мышечного слоя
также тщательно ушиваются. Операция не
представляет особого риска, рецидивы
редки. При небольших дивертикулах
предлагается перстнеглоточная миотомия.
Доступ тот же, дополнительно производится
продольный разрез через перстнеглоточные
мышцы длиной 3–4
см.

Дивертикул пищевода ценкера

Обоснованием этой операции является
мнение о происхождении дивертикула
вследствие дискоординации
фарингоэзофагеального сфинктерного
механизма. Иногда применяется эзофагоскопия
для облегчения отыскания дивертикула,
контроля за наложением швов на стенку,
чтобы избежать сужения просвета пищевода.

При
больших пограничных глоточно-пищеводных
дивертикулах предложена (Королев Б.А.,
1953) и с успехом выполнена операция
наложения анастомоза между дном
дивертикула и грудным отделом пищевода
чрезплевральным левосторонним доступом
в IV межреберье.

12.3. Болезнь и синдром Шегрена

Болезнь
Шегрена – системное аутоиммунное
заболевание, характеризующиеся
хроническим воспалением экзокринных
желез, секретирующих преимущественно
IgА, прежде всего слюнных и слезных, с
постепенным развитием их секреторной
недостаточности в сочетании с различными
системными проявлениями.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Синдром
Шегрена – поражение слезных желез с
развитием сухого ксератоконъюктивита
и слюнных желез с развитием хронического
сиало­аденита и ксеростомии при
аутоиммунных заболеваниях – РА, СКВ,
ССД, хроническом активном гепатите,
первичном биллиарном циррозе печени,
аутоиммунном тиреоидите и др.

При
болезни Шегрена возможно поражение
экзокринных желез пищевода со снижением
функции, что приводит к развитию дисфагии,
возможно появление гипотонии пищевода
с нарушением перистальтики пищевода.

Особенности второй и третьей стадии

Для первой стадии характерны неспецифические проявления. К ним относят: першение в горле, обильное выделение слюны или, наоборот, сухость слизистой полости рта. Больных преследуют неприятные запахи (гнили, тухлости, сероводорода). Может возникнуть редкий кашель или затрудненное глотание. Во время приема пищи происходит повышение тонуса, сопровождающееся напряжением мышц шеи, в результате чего больной ощущает, как к горлу якобы подкатывает комок.

Как проявляется дивертикул на второй стадии? Этот период характеризуется застаиванием слизи, пищи, скоплением воздуха, но общее самочувствие не ухудшается. На осмотре врач выявляет асимметрию шеи из-за одностороннего выпячивания. На ощупь оно мягкое, при пальпации исчезает, а во время приема пищи снова увеличивается в размерах. Во время простукивания по центру утолщения после употребления жидкости возникает симптом плеска, а при боковом надавливании отмечается урчание.

При третьей стадии отмечается декомпенсация заболевания. Проявление симптомов становится более выраженным, общее самочувствие значительно ухудшается, больной начинает резко худеть.

Хронический воспалительный процесс, протекающий в полости дивертикула, приводит к различным осложнениям: пневмонии, асфиксии, абсцессам, застою венозной крови, прободению стенок пищевода, медиастиниту и возникновению злокачественных новообразований.

12.4. Дерматомиозит

Дерматомиозит
– это диффузное прогрессирующее
воспалительное заболевание соединительной
ткани с преимущественным поражением
поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры
с нарушением двигательной функции,
кожного покрова в виде эритемы и отека,
с частым поражением внутренних органов.

Поражение
желудочно-кишечного тракта, а именно
пищевода, характеризуется дисфагией,
гипотонией верхней трети пищевода. В
основе этих проявлений лежит нарушение
функции мышц глотки, пищевода, васкулиты
желудочно-кишечного тракта, в частности,
пищевод вовлекается в процесс почти у
половины больных. Вследствие дисфагии
может произойти аспирация пищи с
последующим поражением легких, чаще
обусловленным банальной инфекцией.

Фосфалюгель – гель для приема внутрь.

Состав:
содержит
гидроокись алюминия.

Альмагель
нейтрализует свободную соляную кислоту
в желудке, что приводит к уменьшению
переваривающей активности желудочного
сока. Не вызывает вторичную гиперсекрецию
желудочного сока. Оказывает адсорбирующее
и обволакивающее действие, уменьшает
влияние повреждающих факторов на
слизистую оболочку. Терапевтический
эффект после приема препарата наступает
через 3–5 минут и продолжается в среднем
70 минут.

Альмагель
обеспечивает продолжительную местную
нейтрализацию непрерывно отделяющегося
желудочного сока и снижает высокое
содержание в нем соляной кислоты до
оптимальных для лечения границ.

Показания
к применению:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения; острый гастрит,
хронический гастрит с повышенной и
нормальной секреторной функцией в фазе
обострения; дуоденит, энтерит; грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы,
рефлюкс-эзофагит; функциональные
расстройства кишечника, колит;

Дивертикул пищевода ценкера

Способ
применения и дозы.Принимаетсявнутрь,
по назначению врача, по 1–3
дозировочных (чайных) ложки, в зависимости
от остроты случая, 3–4
раза в сутки за полчаса до еды и вечером
перед сном. При достижении оптимального
терапевтического эффекта рекомендуется
поддерживающее лечение: по 1 дозировочной
ложке 3–4
раза в сутки в течение 2–3
месяцев.

Гастал

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Состав:
содержит
гидроталцит, магния гидроксид.

Гастал
– комбинированный антацидный препарат
для приема внутрь. Снижает повышенную
кислотность желудочного сока до
физиологического уровня и устраняет
диспепсические расстройства за счет
нейтрализации избытка соляной кислоты
в желудке. Входящие в состав Гастала
гидроксид магния и гидроксид алюминия
обеспечивают быструю и длительную
нейтрализацию, обусловливающую антацидный
эффект. Гастал® ингибирует действие
пепсина, лизолецитина и желчных кислот,
таким образом также устраняя расстройства
функции желудка.

Гастал®
помимо антацидного эффекта активирует
защитные и регенеративные механизмы в
слизистой оболочке желудка.

Показания
к применению: изжога
(после приема лекарственных средств,
алкоголя, кофе; погрешностей в питании,
злоупотреблении никотином и т.д.);
состояния, сопровождающиеся повышенным
кислотообразованием: гастриты, язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки; симптоматические язвы различного
генеза;

эрозии слизистой оболочки
желудка верхних отделов желудочно-кишечного
тракта; рефлюкс-эзофагит; грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы; острый панкреатит,
обострение хронического панкреатита
(в составе комбинированной терапии);
бродильная или гнилостная диспепсия
(в составе комбинированной терапии).

Способ
применения и дозы:
внутрь. Таблетку следует постепенно
рассасывать (не проглатывать целиком).
Рекомендуется принимать через час после
приема пищи и перед сном 1–2 таблетки
4–6 раз в день. Продолжительность приема
Гастала не должна превышать двух недель.

Состав:
содержит алюминия фосфат (коллоидный).

Антацидный
эффект Фосфалюгеля позволяет увеличивать
рН до 3,5–5 менее чем за 10 мин. Дальнейшая
реакция нейтрализации приостанавливается
и достигнутый уровень рН поддерживается
в течение длительного времени за счет
буферных свойств Фосфалюгеля. Повышение
рН под действием препарата приводит к
снижению протеолитической активности
пепсина.

Адсорбирующие
свойства препарата позволяют удалять
различные микроорганизмы и вредные
вещества (бактерии, вирусы, экзогенные
и эндогенные токсины, газы, образовавшиеся
вследствие гниения, патологического
брожения) на протяжении всего ЖКТ.

Показания:язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки, гастрит с нормальной или повышенной
секреторной функцией, желудочно-пищеводный
рефлюкс-эзофагит, диафрагмальная грыжа,
синдром неязвенной диспепсии,
функциональные заболевания толстого
кишечника; желудочные и кишечные
расстройства, вызванные приемом
лекарственных препаратов, интоксикацией.

Режим дозирования:прием внутрь
по 1–2 пакетика 2–3 раза в сутки.

Лечение заболевания консервативным методом

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Если диагностирован дивертикул Ценкера, лечение проводится как консервативным, так и хирургическим способом. Но если в первом случае патология не устраняется, помочь сможет только операция. К консервативной терапии прибегают только в том случае, если существуют серьезные противопоказания к оперативному вмешательству.

В этом случае больной должен придерживаться строгого пищевого режима, мягкой диеты, тщательного пережевывания еды. Пациенту после приема пищи проводят дренирование дивертикула, для этого он должен лежать в определенном положении. Кроме этого, осуществляют промывание такого образования, а больной также должен принимать растительное или вазелиновое масло для смазывания его стенок.

Смекта (Smecta, Diosmectit)

Дивертикул пищевода ценкера

Смекта – лекарственное
средство природного происхождения,
обладающее протективным действием в
отношении слизистой оболочки кишечника
и выраженными адсорбирующими свойствами.
Смекта характеризуется высоким уровнем
текучести своих компонентов и благодаря
этому – отличной обволакивающей
способностью.

Смекта,
являясь стабилизатором слизистого
барьера, образует поливалентные связи
с гликопротеинами слизи и увеличивает
продолжительность ее жизни, образуя
физический барьер, который защищает
слизистую оболочку пищеварительного
тракта от отрицательного действия
Н -ионов,
соляной кислоты, желчных солей,
микроорганизмов, их токсинов и других
раздражителей.

Показания:
симптоматическое
лечение болей, связанных с заболеваниями
пищевода, желудка, двенадцатиперстной
кишки и кишечными коликами; острая и
хроническая диарея, особенно у детей.

Режим
дозирования:
по 3 пакетика в сутки, растворяя их
содержимое в половине стакана воды. Для
получения однородной суспензии следует
постепенно высыпать в жидкость порошок,
равномерно его размешивая.

Хирургическое лечение

Чаще всего помогает при таком заболевании, как дивертикул Ценкера, операция, проведение которой показано при второй и третьей стадии развития болезни, сопровождающейся осложнениями. За 48 часов до хирургического вмешательства больному назначают жидкую диету и тщательно промывают такое образование через эзофагоскоп или катетер.

При дивертикуле Ценкера видом операции будет являться одномоментная дивертикулэктомия, которая заключается в удалении тканей мешка этого образования через разрез. Перед хирургическим вмешательством пациенту вводят толстый зонд в пищевод, облегчая тем самым проведение операции. Выделенный из окружающих тканей дивертикул пересекают у основания и сшивают узловатым или непрерывным швом. Удаляется патологическое образование при помощи сшивающего аппарата, который накладывают на его основание.

Затем на введенном зонде осуществляют экстрамукозную эзофагомиотомию длиной несколько сантиметров. Если дивертикулы маленького размера, достаточно только одной крикофарингеальной миотомии, после проведения которой они расправляются и вместе со слизистой оболочкой пищеварительного тракта составляют ровную стенку.

В последнее время некоторые клиники стали проводить операцию эндоскопическим способом, т. е. не делая на шее разрез. Суть ее в том, что рассекают общую стенку между дивертикулом и пищеводом и при помощи эндоскопического степлера осуществляют миотомию. После такой операции пациент восстанавливается гораздо быстрее, а также уменьшается количество осложнений.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Особенности этого периода заключаются в том, что больному 48 часов нельзя принимать пищу. Некоторые хирурги на 3-4 дня оставляют зонд, чтобы кормить пациента жидкой едой. После его извлечения на 5-6 день дают уже полужидкую пищу, постепенно расширяя диету.

Если не лечить это заболевание, то прогноз крайне неблагоприятный. Различные осложнения приводят к летальному исходу в 23-33% случаев.

Гелусил Лак (Gelusil Lac)

Международное
название –
сималдрат.

Состав:
содержит магний-алюми­ний-силикат в
форме гидрата.

Дивертикул пищевода ценкера

Нейтрализует
избыток соляной кислоты в желудке,
оказывает обволакивающее и адсорбирующее
действие. Предотвращает влияние
агрессивных факторов на слизистую
оболочку желудка и двенадцатиперстной
кишки. Не вызывaет вторичной гиперсекреции.

Показания
к применению:острый
гастрит, хронический гастрит с повышенной
и нормальной секреторной функцией в
фазе обострения; острый дуоденит;
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения; грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит;
дискомфорт или боли в эпигастрии, изжога,
кислая отрыжка после избыточного
употребления алкоголя, никотина, кофе,
приема лекарственных средств, погрешностей
в диете.

Способ
применения и дозы:
внутрь
по одной тaблетке 3–6 рaз в сутки через
1 чaс после приемa пищи; тaблетки следует
рaзжевывaть или рaссaсывaть. Пaкетик
порошкa рaстворяют в 1/4 стaкaнa воды и
принимaют 3–6 рaз в сутки через 1 чaс после
еды.

Гевискон (Gaviscon)

Состав:
содержат натрия альгинат, натрия
гидрокарбонат и кальция карбонат.

При
приёме внутрь образуется гель альгината,
имеющий почти нейтральное значение рН.
Гель образует защитный барьер на
поверхности содержимого желудка,
препятствуя возникновению
гастроэзофагеального рефлюкса. В случае
регургитации гель попадает в пищевод,
где он уменьшает раздражение слизистой
оболочки.

Показания
к применению:
Симптоматическое лечение диспепсии,
связанной с повышенной кислотностью
желудочного сока и гастроэзофагеальным
рефлюксом (изжога, кислая отрыжка),
ощущение тяжести в желудке после приема
пищи, в т.ч. в период беременности.

Способ
применения и дозы: по
10–20 мл после приёмов пищи и перед сном.

Антисекреторные препараты Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов Циметидин (гистодил)

Гастал

Дивертикул пищевода ценкера

Подавляет
продукцию соляной кислоты как базальную,
так и стимулированную пищей, гистамином,
гастрином и в меньшей степени –
ацетилхолином. Снижает активность
пепсина. Угнетает микросомальные
ферменты печени.

Показания
к применению:
лечение и профилактика обострений
язвенной болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки; симптоматические язвы (в т.ч.
связанные с приемом НПВС); эрозивный
эзофагит и рефлюкс-эзофагит; синдром
Золлингера-Эллисона; профилактика
послеоперационных, «стрессовых» язв
верхних отделов ЖКТ;

Способ
применения и дозы:
при рефлюкс-эзофагите назначают по
400 мг 4 раза в сутки во время еды и на
ночь. Курс лечения – 4–8 недель.

Ранитидин (зантак)

Снижает
базальную и стимулированную секрецию
соляной кислоты, вызванную раздражением
барорецепторов, пищевой нагрузкой,
действием гормонов и биогенных
стимуляторов (гастрин, гистамин,
пентагастрин). Продолжительность
действия после однократного приема –
до 12 часов.

Показания:
лечение и профилактика обострений
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки; язвы желудка и 12-перстной кишки,
связанные с приемом НПВС; рефлюкс-эзофагит,
эрозивный эзофагит; синдром
Золлингера-Эллисона; лечение и профилактика
послеоперационных, «стрессовых» язв
желудка;

Дозировка:
гастроэзофагальная
рефлюксная болезнь –
назначают по 150 мг 2 раза в сутки или 300
мг на ночь. При необходимости доза может
быть увеличена до 150 мг 4 раза в сутки.
Курс лечения 8–12 недель. Синдром
Золлингера-Эллисона –
начальная
доза составляет 150 мг 3 раза в сутки, при
необходимости доза может быть увеличена.

Фамотидин (квамател, ульфамид)

Снижает
содержание кислоты и пепсина, а также
объем основного и стимулированного
желудочного сока. В разовой вечерней
дозе эффективно и продолжительно
уменьшает желудочную секрецию.

Показания:
язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
состояния, при которых требуется
уменьшение желудочной секреции (например,
как вспомогательная терапии при
кровоизлияниях в верхнем желудочно-кишечном
тракте); гиперсекреторные состояния,
например, синдром Золлингера-Эллисона;
предупреждение рецидивов язвы.

Дивертикул пищевода ценкера

Дозировка:
40
мг вечером перед сном. Лечение необходимо
продолжать в течение 4–8
недель. При заболеваниях, сопровождающихся
чрезмерной желудочной секрецией,
например при синдроме Золлингера-Эллисона,
больным, ранее получавшим противосекреторные
средства, начальная доза –
20 мг через каждые 6 часов.

Ингибиторы
протонового насоса

Омепразол
(омез,
ультоп,
лосек, гастрозол, ромесек, омитокс и
др.)

Омепразол
относится к новой группе препаратов,
подавляющих желудочную секрецию. Он
ингибирует фермент Н -К -АТФ-азу
желудка или так называемый протонный
насос в париетальных клетках желудка
и блокирует тем самым заключительную
стадию секреции соляной кислоты. Это
приводит к снижению уровня базальной
и стимулированной секреции, независимо
от природы раздражителя.

Показания:
лечение обострений пептической язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки;
эрозивно-язвенный эзофагит; пептические
язвы, развившиеся на фоне приема
нестероидных противовоспалительных
препаратов; стрессовые язвы; синдром
Золлингера-Эллисона, системный мастоцитоз;
эрозивно-язвенные изменения верхних
отделов желудочно-кишечного тракта,
развившиеся у больных циррозом печени;

Способ
применения и дозы:рекомендуется
принимать утром (независимо от приема
пищи), капсулу следует проглотить
целиком, запив жидкостью. Эрозивно-язвенный
эзофагит
– по 1–2 капсуле (20–40 мг) в день в течение
4 недель, при тяжелом течении заболевания
курс продлевается до
6–8 недель.
Синдром
Золлингера-Эллисона
– начинают с 60–80 мг в сутки.

Лечение спазма пищевода

При
рентгенографии пищевода с его
контрастированием (рис. 5.1)
обычно
отчетливо видны спастические сокращения
какого-либо небольшого участка пищевода
(так называемый сегментарный спазм) с
образованием псевдодивертикулов, резких
сокращений пищевода как по длине, так
и спастических искривлений, напоминающих
штопор («штопорообразный пищевод»).

Если
при обычном рентгенологическом
исследовании не выявляют симптомов
спазма пищевода, проводят исследование
с густой или слегка подкисленной лимонной
или разведенной хлористо-водородистой
кислотой взвесью сульфата бария. Показано
также повторное рентгенологическое
исследование.

Рис. 5.1.
Рентгенограмма сужения пищеводаРис. 5.2.
Спазм пищевода

При
вторичном спазме пищевода рентгенологическое
исследование в ряде случаев (рис. 5.2)
помогает выявить и основное заболевание,
являющееся причиной эзофагоспазма
(ГЭРБ, рак пищевода и т.д.).

Эндоскопическая
диагностика

Эзофагоскопия
позволяет исключить органические
заболевания пищевода как причину
дисфагии.

Первичный
эзофагоспазм без лечения нередко
прогрессирует, приступы дисфагии
возникают чаще. При вторичном спазме
пищевода его симптомы обычно исчезают
после излечения основного заболевания.

Во
многих случаях клиническая и
рентгенологическая картина эзофагоспазма
достаточно характерна. В менее типичных
случаях проводят дифференциальную
диагностику с другими заболеваниями,
Для дифференциальной диагностики со
стенокардией проба с нитроглицерином
мало пригодна, так как этот препарат,
являясь донором оксида азота, расслабляет
гладкомышечные клетки как коронарных
артерий, так и мышечных волокон стенок
пищевода.

Дифференциальный
диагноз с заболеваниями, проявляющимися
дисфагией (ахалазией кардии, раком,
доброкачественной стриктурой пищевода
и др.), основывается на прицельном
рентгенологическом и эндоскопическом
(с изучением морфологической структуры)
исследованиях. При ахалазии кардии
создается впечатление сужения самого
дистального отрезка пищевода, причем
затруднение при прохождении сульфата
бария из пищевода стабильно сохраняется,
тогда как при спазме пищевода спастически
суженные участки через некоторое время
могут расслабляться.

Основные
принципы лечения спазма пищевода
следующие:

  • При
    спазме пищевода большое значение имеет
    регулярное (46
    раз в день) питание, но только одно
    соблюдение диеты не всегда бывает
    эффективным;

  • Для
    снижения амплитуды сокращений назначают
    блокаторы
    Са-каналов
    нифедипин 10 мг 3 раза в сутки;

  • Некоторым
    пациентам помогают нитраты (снимают
    спазм гладкой мускулатуры)
    изосорбит
    мононитрат 10 мг 3 раза в сутки;

  • Показаны
    атропина сульфат, папаверина гидрохлорид,
    но-шпа или дротаверин (спазмол) 40 мг 3
    раза в сутки,
    ганатон 50 мг 3 раза в сутки до еды.
    В легких случаях их в обычных дозировках
    назначают перорально за 30 минут до еды.
    Если симптоматика сохраняется,
    рекомендуется парентеральное введение
    препаратов;

  • Одновременно
    назначают седативные средства,
    антидепрессанты, гипнотерапию, снижающие
    болевой синдром и чувство тревожности;

  • Эндоскопические
    инъекции ботулинического токсина (дают
    временный эффект);

  • Ингибиторы
    протонного насоса (если существует
    ассоциативный рефлюкс);

  • Эндоскопическое
    расширение (дилатация) желудочно-пищевод­ного
    сфинктера (при ахалазии пищевода);

  • Лапароскопическая
    эзофагомиотомия (рассечение мышечных
    волокон). Используется редко;

  • Эзофагостомия
    (наложение стомы на пищевод). Используется
    крайне редко.

При
первичном эзофагоспазме прогноз при
настойчивом лечении хороший, иногда
требуется 2–3
повторных курса, а также санаторно-курортное
лечение. При вторичном эзофагоспазме
ведущее значение в терапии имеет лечение
основного заболевания, и прогноз зависит
от возможности его излечения.

6. Ахалазия кардии

Ахалазия
кардии (а –
отсутствие, chalasia –
расслабление; лат.) –
это хроническое нервно-мышечное
заболевание пищевода, при котором
возникает стойкое нарушение пассажа
пищи по пищеводу и ее эвакуации из
пищевода в желудок (рис. 6.1). По-другому
ахалазию кардии называют ахалазия
пищевода, мегаэзофаг, идиопатическое
расширение пищевода и др.

Дивертикул пищевода ценкера

В
основе заболевания лежит отсутствие
рефлекторного расслабления нижнего
пищеводного сфинктера (кардии) во время
глотания.

Ахалазия
кардии –
сравнительно редкое заболевание,
составляющее, по данным разных авторов,
до 2–3
% заболеваний пищевода.

Поражает
одинаково часто как мужчин, так и женщин,
чаще возникает в возрасте от 20 до 40 лет.

8.5. Врожденные пищеводные кисты

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Встречаемость:
1 случай на 7–8
тысяч новорожденных.

Наиболее
часто встречается полная атрезия
пищевода в сочетании с трахеобронхиальным
свищом: проксимальный конец пищевода
атрезирован, а дистальный соединен с
трахеей. Реже встречается полная атрезия
пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника:
заболевание проявляется сразу после
рождения. При глотании новорожденным
слюны, молозива, жидкости моментально
возникает нарушение дыхания, цианоз.
При полной атрезии без пищеводно-трахеального
свища при первом же кормлении возникает
отрыжка, рвота.

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • зондирование
      пищевода;

    • контрастное
      исследование пищевода;

    • обзорная
      рентгенограмма грудной и брюшной
      полости: признаки участков ателектаза,
      признаки пневмонии (аспирационной),
      отсутствие газа в кишечнике. Газ в
      кишечнике может быть в том случае, если
      имеется соединение нижнего сегмента
      пищевода с трахеей (свищ).

Дивертикул пищевода ценкера

Лечение

хирургическое:

  • Если
    нет признаков ателектаза, пневмонии –
    одномоментная операция закрытия
    пищеводно-трахеального свища и
    анастомозирования верхнего и нижнего
    сегментов пищевода;

  • Если
    заболевание осложнилось аспирационной
    пневмонией, ателектазами в легких, то
    проводят следующее лечение: вначале
    накладывают гастростому, проводят
    интенсивную терапию до улучшения
    состояния и затем закрывают свищ и
    делают анастомоз между верхним и нижним
    сегментом пищевода;

  • При
    множественных пороках развития, у
    сильно ослабленных новорожденных
    выводят проксимальный конец пищевода
    на шею, чтобы избежать скопления в нем
    слюны, и накладывают гастростомию для
    кормления. Через несколько месяцев
    выполняют анастомоз. При невозможности
    сопоставить верхний и нижний сегменты
    выполняют пластику пищевода.

Как
правило, стеноз расположен на уровне
аортального сужения.

Клиника:
ГПОД, эзофагит, ахалазия. При значительном
сужении пищевода возникает супрастенотическое
расширение пищевода. Симптомы, как
правило не проявляются до введения в
пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • фиброэзофагогастроскопия;

    • контрастное
      исследование пищевода.

Лечение:
в большинстве случаев достаточно
расширения пищевода путем дилатации
или бужирования. Оперативное лечение
проводится в случае неуспешного
консервативного лечения.

Диафрагма
состоит из соединительной ткани, покрытой
ороговевающим эпителием. В этой диафрагме
часто есть отверстия, через которые
может проникать пища. Локализуется
диафрагма почти всегда в верхнем отделе
пищевода, гораздо реже –
в среднем отделе.

Клиника:
основным клиническим проявлением
является дисфагия, которая возникает
при введении в рацион ребенка твердой
пищи. При значительных отверстиях в
мембране пища может попадать в желудок.
Такие пациенты, как правило, тщательно
все пережевывают, чем предотвращают
застревание пищи в пищеводе. Мембрана
под действием остатков пищи часто
воспаляется.

Диагностика:

    • клинические
      проявления;

    • контрастное
      исследование пищевода.

Лечение:
постепенное расширение пищевода зондами
различного диаметра. При диафрагме,
полностью перекрывающей просвет,
необходимо удаление ее под эндоскопическим
контролем.

Кисты
располагаются интрамурально,
параэзофагеально. Выстланы такие кисты
бронхиальным или пищеводным эпителием.

Клиника:
у детей кисты могут вызывать дисфагию,
кашель, нарушение дыхания, цианоз. У
взрослых кисты, как правило, меньше 4
см. Если они имеют размер более 4 см, то
клиническая симптоматика такая же, как
и при лейомиомах. Кисты могут осложняться
медиастинитом при инфицировании,
кровотечением и перерождаться в
злокачественные опухоли.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Лечение:
удаление кисты при фиброгастроскопии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Информационный сайт
Adblock detector